藤本歯科医院
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歯周内科的治療の顕微鏡検査を受けましたか？　　　　○はい　　○いいえ 
 
品名  単価（税別､送料別）  数量 合計金額 
■ﾍﾟﾘｵﾊﾞｽﾀｰＮ（１００ｍｌ液体）  ￥１，５００ 個 ￥　　　　　 
■ひばはみがき（８０ｇﾁｭｰﾌﾞ） ￥８００  個 ￥　　　　　 
   数量･金額小計 個 ￥　　　　　 
 
 ■ﾍﾟﾘｵﾊﾞｽﾀｰＮ（１００ｍｌ液体） ￥１５，０００ 箱（１０個入） ￥   
 ■ひばはみがき（８０ｇﾁｭｰﾌﾞ）  ￥８，０００ 箱（１０個入） ￥   
  数量･金額小計  箱（１０個入） ￥   
       
   総合計金額   ￥   
 ＊消費税､送料別途
 一度の注文数は合計で２０個までとさせていただいております｡


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