藤本歯科医院
main_title
 
 FAX 注文書
藤本歯科医院 行
FAX:054-256-0418 (TELも同じ)
ご注文の受付は窓口とFAXだけにさせていただいております。
注:地方発送は代金引換のみの取り扱いです。
歯周内科的治療の顕微鏡検査を受けましたか?    ○はい  ○いいえ 
 
品名  単価(税別、送料別)  数量 合計金額 
■ペリオバスターN(100ml液体)  ¥1,500 ¥      
ひばはみがき(80gチューブ) ¥800  個 ¥      
   数量・金額小計 ¥      
 
 ■ペリオバスターN(100ml液体) ¥15,000 箱(10個入) ¥   
 ひばはみがき(80gチューブ)  ¥8,000 箱(10個入) ¥   
  数量・金額小計  箱(10個入) ¥   
       
   総合計金額   ¥   
 *消費税、送料別途
 一度の注文数は合計で20個までとさせていただいております。


 お届け先
 お名前(漢字)    お名前(ひらがな  
 郵便番号    
 住所  
 電話    FAX  
 連絡事項等  

友人に教える
お問い合わせ

ホーム
上へ

MENU
 虫歯(一般歯科・小児歯科)
 審美歯科・最新ホワイトニング
 歯周病治療
 目立たない入れ歯
 治療料金
 院長挨拶
 医院概要
 診療時間/アクセス

藤本歯科医院
このサイトは携帯電話向けサイトです。
携帯電話でご覧ください。